А.В. Матвеев, А.Е. Езерницкий, Н.Н. Яркова
При подготовке доклада использована база данных для медицинских мобильных приложений ООО «КОРДАГ» (г. Москва). Один из авторов данного доклада — Яркова Н.Н. является штатным сотрудником ООО «КОРДАГ». Другие авторы — Матвеев А.В. и Езерницкий А.Е. оказывали компании ООО «КОРДАГ» платные консультативные услуги. Представленные в докладе суждения и выводы не отражают мнения всех сотрудников Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», а также компаний «Thomson-Reuters Scientific SAS» и «Synergus», консультантом которых в настоящее время является автор. Настоящим также декларируется, что в прошлом автор сотрудничал со следующими фармацевтическими компаниями: Merck, Sanofi, Pfizer, Meiji Seika Pharma, IPSEN, KRKA, Rottapharm и DrReddy's.
БД — база данных
ГРЛС — Государственный реестр лекарственных средств
МНН — международное непатентованное название
ТН — торговое название
РУ — регистрационное удостоверение
«Алиса в стране чудес». Льюис Кэрролл
«Алиса в стране чудес». Льюис Кэрролл
Мы занимаемся исследованием инструкций с 2015 года, и это постоянная погоня за изменением реестра. Какие-то лекарства уходят с рынка, какие-то приходят: это динамичный процесс. В докладе представлены данные на конец февраля 2017 года. В процессе работы мы сталкивались с различной информацией о том, сколько лекарств зарегистрировано в РФ. Цифры разнятся от 20 до 100 тысяч. На самом деле это не так. Мы проанализировали около 90% всех инструкций в России, это составило 11155 штук, 2339 МНН. Есть несколько причин исключений. Например, отсутствие полного текста инструкций. Препарат зарегистрирован, продается в аптеке, и согласно закону РФ, информация о нем должна быть представлена в виде инструкции на сайте ГРЛС, но её там нет. Сейчас таких препаратов 329. Качество самого реестра не соответствует ожиданиям: количество исключенных нами дубликатов — более 7 тысяч. Разобраться с этим бывает сложно, потому что придумываются методы, которые затрудняют наш анализ.
Тут представлена информация, сколько в РФ зарегистрировано разных торговых наименований, которые содержат одно и то же действующее вещество. Как видно, 983 МНН представлены одним торговым наименованием, 2/3 — двумя и более.
Doc. Ref. EMEA/CHMP/225411/2006
В РФ есть препараты-лидеры по количеству зарегистрированных торговых наименований. У нас зарегистрировано 153 диклофенака и так далее. Все было бы хорошо, если бы инструкции препаратов, которые содержат одно и то же действующее вещество, согласовывались между собой.
В Европе на этот случай существует законодательное требование, в котором написано, что в случае изменения официального текста инструкции оригинального препарата, в течение шести месяцев нужно внести изменения в инструкцию генерического препарата.
Разночтения в инструкциях признаются всеми. Так, Федеральная антимонопольная служба в конце прошлого года прославилась рядом публикаций, посвященных разнородности инструкций. Служба обнаружила несколько десятков случаев, когда инструкция оказалась недостоверной или неточной, а нам известно уже о нескольких тысячах.
Но самая интересная реакция врачей, когда мы пытались донести им информацию о необходимости более внимательного прочтения инструкции, чтобы не попасть в неприятную ситуацию при назначении лекарств off label.
«Алиса в стране чудес». Льюис Кэрролл
Глава Федеральной антимонопольной службы Игорь Артемьев
Причиной анализа дротаверина стало упоминание о нем в отчете ФАС.
Поэтому мы прыгнули за этим белым кроликом в нору...
| Рег. номер | Возраст | Пища | Беременность | Лактация | n |
|---|---|---|---|---|---|
| Р N000335/01 | Нет ПП | Незав | С осторожностью | С осторожностью | 5 |
| П N014943/02 | |||||
| ЛСР-004449/07 | |||||
| ЛСР-001103/08 | |||||
| ЛП-000608 | 0-18 пп | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | Не рекомендуется | 1 |
| ЛП-000697 | Пп в детском возрасте | Незав | учет пользы и риска | пп | 1 |
| ЛС-001642 | 0-18 пп для дозировки 80 мг (а ТН только в дозировке 40 (20мг/мл*2 мл)). Какой смысл такого ограничения? | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | Не рекомендуется | 1 |
| P N000601/01 | Нет ПП | Незав | С осторожностью | пп | 1 |
| ЛП-002590 | Пп в детском возрасте | Незав | учет пользы и риска + пп в родах | пп | 4 |
| ЛП-001487 | |||||
| ЛП-003737 | |||||
| ЛС-002559 | |||||
| ЛС-001982 | Пп в детском возрасте | Незав | С осторожностью + пп в родах | пп | 1 |
| Р N001472/01 | Нет ПП | Незав | учет пользы и риска | Не рекомендуется | 1 |
| П N011854/01 | Пп в детском возрасте | Незав | Следует избегать + пп в родах | Не рекомендуется | 1 |
| Р N000110/01 | 0-18 пп | Незав | учет пользы и риска + пп в родах | пп | 2 |
| ЛП-003415 |
| Рег. номер | Возраст | Пища | Беременность | Лактация | N |
|---|---|---|---|---|---|
| Р N000335/02 | 0-3 пп | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | Не рекомендуется | 1 |
| P N000565/01 | Пп в детском возрасте | Незав | С осторожностью | С осторожностью | 4 |
| P N001557/01 | 0-12 пп | Незав | С осторожностью | пп | 5 |
| Р N003583/01 | |||||
| ЛСР-009167/09 | |||||
| P N002677/01 | |||||
| ЛСР-007460/10 | |||||
| ЛС-000547 | 0-12 пп | Незав | С осторожностью + пп в родах | пп | 1 |
| ЛП-002284 | 0-6 пп | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | Не рекомендуется | 4 |
| Р N001658/01 | |||||
| Р N001132/01 | |||||
| ЛС-001332 | |||||
| ЛП-002834 | 0-6 пп 6-18 с ост |
незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | Не рекомендуется | 2 |
| П N011854/02 | |||||
| П N014468/01-2002 | Нет пп | Незав | С осторожностью | С осторожностью | 2 |
| ЛС-002280 | 0-3 пп, 3-18 с ост | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | Не рекомендуется | 1 |
| ЛСР-003585/07 | 0-12 пп | Незав | 1 с ост, 2-3 разр | С осторожностью | 1 |
| ЛСР-003588/07 | 0-6 с ост | Незав | 1 с ост, 2-3 разр | С осторожностью | 1 |
| ЛСР-004859/10 | 0-18 пп | Незав | С осторожностью | пп | 1 |
| Р N000589/01 | 0-6 пп, 6-12 с ост | Незав | учет пользы и риска + пп в родах | Не рекомендуется | 1 |
| ЛС-000705 | 0-3 пп | Незав | С осторожностью | пп | 1 |
| ЛС-001440 | 0-3 пп | Незав | С осторожностью | С осторожностью | 1 |
| ЛС-001518 | 0-3 пп | Незав | учет пользы и риска | Не рекомендуется | 1 |
| ЛС-002398 | 0-3 пп | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | пп | 2 |
| Р N001122/01 | |||||
| Р N001563/01-2002 | 0-3 пп | Незав | С осторожностью, по рекомендации врача | пп | 1 |
| P N001441/01 | Пп в детском возрасте | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | пп | 1 |
| ЛСР-005373/07 | Пп в детском возрасте | Незав | 1 — с ост; 2-3 нет инфо | С осторожностью | 1 |
| П N015632/01 | Пп в детском возрасте | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) | Не рекомендуется | 1 |
| Р N002247/01 | 0-12 пп (для 80 мг, это единственная дозировка для данного ТН) | Незав | пп | пп | 1 |
| ЛП-000997 | 0-12 пп | Незав | С осторожностью (учет пользы и риска) + пп в период родов | пп | 1 |
| ЛСР-005237/09 | 0-12 пп | Незав | Разрешен по коказаниям | пп | 1 |
| ЛС-002099 | 0-6 пп | Незав | С осторожностью | пп | 1 |
80% дротаверина производится в России, большинство препаратов не брендировано.
Один из производителей (РУ № ЛС-001642) указывает ограничение до 18 лет для раствора 80 мг/амп, при этом выпускает только 40 мг ампулы, таким образом, снимая с себя ответственность за использование своего продукта у детей.
У 65% производителей инъекций есть указания об ограничении приема по возрасту, остальные, видимо, считают, что использовать этот препарат можно в любом возрасте.
У производителей таблеток есть разные данные: до 6, до 18 лет и так далее.
Относительно приема пищи и препаратов дротаверина все производители сходятся во мнении: принимать препарат можно независимо от приема пищи.
Имеются данные о том, что прием дротаверина в форме инъекций во время родов увеличивает количество кровотечений, но только 47% производителей считают, что эту информацию нужно донести до врача, остальные пишут, что использовать во время родов можно, но с осторожностью.
Только один производитель препарата Но-шпа указывает, что его нельзя использовать во время беременности.
Два производителя дротаверина в таблетках вообще не указывают информации о приеме во время беременности. 91% производителей не пишут о том, можно ли принимать таблетки во время родов.
По поводу использования в период лактации в инструкциях производителей указана совершенно различная информация.
Льюис Кэрролл
Мы долго не могли решить, какой метод поможет нам оценить беспорядок в инструкциях. В результате мы пришли к методу оценки разнообразий или методу информационной энтропии. Это индексы Шеннона и индексы Приюэн: чем они ближе к нулю, тем больше порядка, тем более согласованы между собой рекомендации производителей. Чем они дальше от нуля, тем больше хаоса.
| МНН | N | S | Маргалеф | Менхиник | Шеннон | Бриллюэн | D | Бергер-Паркер | Симпсон | Бузас-Гибсон |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Плотность вариантов | Разнообразие | Доминирование | Выравненность | |||||||
| Фулвестрант | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| Лансопразол | 8 | 2 | 0,4809 | 0,7071 | 0,6931 | 0,5311 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 1 |
| Флутамид | 9 | 3 | 0,9102 | 1 | 0,8487 | 0,6144 | 0,5062 | 0,6667 | 0,4938 | 0,7789 |
| Алфузозин | 4 | 4 | 2,164 | 2 | 1,386 | 0,7945 | 0,25 | 0,25 | 0,75 | 1 |
| Эналаприл | 33 | 5 | 1,144 | 0,8704 | 0,6272 | 0,4991 | 0,7264 | 0,8485 | 0,2736 | 0,3745 |
| Метоклопрамид (таблетки) | 9 | 7 | 2,731 | 2,333 | 1,889 | 1,268 | 0,1605 | 0,2222 | 0,8395 | 0,9448 |
| Цефазолин | 22 | 9 | 2,588 | 1,919 | 1,922 | 1,511 | 0,1777 | 0,2727 | 0,8223 | 0,759 |
| Дротаверин (раствор) | 17 | 10 | 2,824 | 2,183 | 1,952 | 1,462 | 0,1765 | 0,2941 | 0,8235 | 0,7826 |
| Метоклопрамид (раствор) | 13 | 11 | 3,899 | 3,051 | 2,311 | 1,597 | 0,1124 | 0,2308 | 0,8876 | 0,9172 |
| Дротаверин (таблетки) | 33 | 24 | 6,578 | 4,178 | 3,001 | 2,294 | 0,0634 | 0,1515 | 0,9366 | 0,8374 |
Индексы Шеннона и Бриллюэна отражают гетерогенность рекомендаций (информационную энтропию). Когда инструкции согласованы между собой, оба индекса стремятся к нулю.
Здесь мы привели данные для некоторых препаратов. Относительно дротаверина по этой теории разночтение очень высоко: 2-3.
«Алиса в стране чудес». Льюис Кэрролл
Данные БД ООО «КОРДАГ» на 23.02.2017
Доклад был представлен на Конгрессе «Человек и лекарство» симпозиум «Успехи и проблемы продвижения доказательной медицины: Россия 2016» 10 апреля 2017 г. Тезисы опубликованы.
Видео версия доклада доступна в Youtube:
https://www.youtube.com/watch?v=0ZPsYGd_sSg (Часть 1)
https://www.youtube.com/watch?v=eIDAk2_kGK4 (Часть 2)
Мы на медицинских и фармацевтических форумах https://www.kordag.ru/public/conferences
